Mẫu giấy và các phiếu chuyên môn sử dụng trong bệnh viện
A. MẪU GIẤY, PHIẾU Y
| NỘI DUNG | KHỔ GIẤY |
| A. MẪU GIẤY, PHIẾU Y | 4 LOẠI |
| 1. Giấy ra viện | Khổ A5 ngang |
| 2. Giẫy chuyển viện | Khổ A4 dọc |
| 3. Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức | Khổ A5 ngang |
| 4. Giấy chứng nhận phẫu thuật | Khổ A5 ngang |
| 5. Giấy khám/ chữa bệnh theo yêu cầu | Khổ A4 dọc |
| 6. Giấy thử phản ứng thuốc | Khổ A4 ngang |
| 7. Phiếu theo dõi dị ứng thuốc | Khổ A5 ngang |
| 8. Giấy chứng nhận thương tích | Khổ A4 dọc |
| 9. Phiếu chăm sóc | Khổ A4 dọc |
| 10. Phiếu theo dõi chức năng sống | Khổ A4 dọc |
| 11. Phiếu theo dõi chuyển dạ đẻ (biểu đồ chuyển dạ) | Khổ A4 đứng |
| 12. Phiếu khám chuyên khoa | Khổ A5 ngang |
| 13. Phiếu gây mê hồi sức | Khổ A4 dọc |
| 14. Phiếu phẫu thuật/ thủ thuật | Khổ A4 dọc |
| 15. Phiếu lĩnh và phát máu | Khổ A4 ngang |
| 16. Phiếu truyền máu | Khổ A4 dọc |
| 17. Phiếu theo dõi truyền dịch | Khổ A4 dọc |
| 18. Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị | Khổ A4 dọc |
| 19. Phiếu chiếu/ chụp X-quang | Khổ A5 dọc |
| 20. Phiếu chụp cắt lớp vi tính | Khổ A5 dọc |
| 21. Phiếu chụp cộng hưởng từ | Khổ A5 dọc |
| 22. Phiếu siêu âm | Khổ A5 dọc |
| 23. Phiếu điện tim | Khổ A4 dọc |
| 24. Phiếu điện não | Khổ A4 dọc |
| 25. Phiếu nội soi | Khổ A4 dọc |
| 26. Phiếu đo chức năng hô hấp | Khổ A5 ngang |
| 27. Phiếu xét nghiệm (chung) | Khổ A5 ngang |
| 28. Phiếu xét nghiệm Huyết học | Khổ A4 dọc |
| 29. Phiếu xét nghiệm huyết - tuỷ đồ | Khổ A4 dọc |
| 30. Phiếu xét nghiệm chẩn đoán rối loạn đông cầm máu | Khổ A4 dọc |
| 31. Phiếu xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương | Khổ A4 dọc |
| 32. Phiếu xét nghiệm nước dịch | Khổ A4 dọc |
| 33. Phiếu xét nghiệm hoá sinh máu | Khổ A4 dọc |
| 34. Phiếu xét nghiệm hoá sinh nước tiểu, phân, dịch chọc dò | Khổ A4 dọc |
| 35. Phiếu xét nghiệm vi sinh | Khổ A5 ngang |
| 36. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết | Khổ A4 dọc |
| 37. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh khám nghiệm tử thi. | Khổ A4 dọc |
| 38. Phiếu thanh toán ra viện | Khổ A4 dọc |
| 39. Tờ điều trị | Khổ A4 dọc |
| 40. Trích biên bản hội chẩn | Khổ A4 dọc |
| 41. Trích biên bản kiểm điểm tử vong | Khổ A4 dọc |
| 42. Phiếu khám bệnh vào viện (chung) | Khổ A4 dọc |
| 43. Phiếu khám bệnh vào viện (chuyên khoa Mắt) | Khổ A4 dọc |
| 44. Phiếu khám bệnh vào viện (chuyên khoa Tai - Mũi – Họng) | Khổ A4 dọc |
| 45. Phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt | Khổ A4 dọc |
B. MẪU GIẤY, PHIẾU DƯỢC
|
B. Mẫu giấy, phiếu dược
| 17. Loại |
| 1. Phiếu lĩnh thuốc | Khổ A4 dọc |
| 2. Phiếu lĩnh hoá chất | Khổ A4 dọc |
| 3. Phiếu lĩnh vật dụng y tế tiêu hao | Khổ A4 dọc |
| 4. Thẻ kho | Khổ A4 dọc |
| 5. Phiếu trả lại thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao | Khổ A4 dọc |
| 6. Dự trù thuốc mới cần nhập nội | Khổ A4 dọc |
| 7. Báo cáo sử dụng thuốc tháng | Khổ A4 ngang |
| 8. Báo cáo sử dụng hoá chất tháng | Khổ A4 ngang |
| 9. Báo cáo sử dụng vật dụng y tế tiêu hao | Khổ A4 ngang |
| 10. Báo cáo công tác dược bệnh viện | Khổ A4 dọc |
| 11. Biên bản kiểm kê thuốc | Khổ A4 ngang |
| 12. Biên bản kiểm kê hoá chất | Khổ A4 ngang |
| 13. Biên bản kiểm kê vật dụng y tế tiêu hao | Khổ A4 ngang |
| 14. Biên bản xác nhận thuốc/ hoá chất/ y vật dụng y tế tiêu hao mất/ hỏng/ vỡ | Khổ A4 dọc |
| 15. Biên bản thanh lí thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao | Khổ A4 ngang |
| 16. Thống kê 15 ngày sử dụng thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao. | Khổ A3 ngang |
| 17. Đơn thuốc | Khổ A5 dọc |
| 18. Phiếu công khai thuốc |
|
|
C. Mẫu giấy, phiếu vật tư/ thiết bị y tế |
3 loại
|
| 1. Dự trù máy, thiết bị y tế. | Khổ A4 ngang |
| 2. Báo cáo hiện trạng máy/ thiết bị y tế | Khổ A4 ngang |
| 3. Biên bản kiểm kê máy/ thiết bị y tế. | Khổ A4 ngang |
