Mẫu giấy và các phiếu chuyên môn sử dụng trong bệnh viện

Mẫu giấy và các phiếu chuyên môn sử dụng trong bệnh viện

A. MẪU GIẤY, PHIẾU Y

NỘI DUNG

KHỔ GIẤY

A. MẪU GIẤY, PHIẾU Y

4 LOẠI

1. Giấy ra viện

Khổ A5 ngang

2. Giẫy chuyển viện

Khổ A4 dọc

3. Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức

Khổ A5 ngang

4. Giấy chứng nhận phẫu thuật

Khổ A5 ngang

5. Giấy khám/ chữa bệnh theo yêu cầu

Khổ A4 dọc

6. Giấy thử phản ứng thuốc

Khổ A4 ngang

7. Phiếu theo dõi dị ứng thuốc

Khổ A5 ngang

8. Giấy chứng nhận thương tích

Khổ A4 dọc

9. Phiếu chăm sóc

Khổ A4 dọc

10. Phiếu theo dõi chức năng sống

Khổ A4 dọc

11. Phiếu theo dõi chuyển dạ đẻ (biểu đồ chuyển dạ)

Khổ A4 đứng

12. Phiếu khám chuyên khoa

Khổ A5 ngang

13. Phiếu gây mê hồi sức

Khổ A4 dọc

14. Phiếu phẫu thuật/ thủ thuật

Khổ A4 dọc

15. Phiếu lĩnh và phát máu

Khổ A4 ngang

16. Phiếu truyền máu

Khổ A4 dọc

17. Phiếu theo dõi truyền dịch

Khổ A4 dọc

18. Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị

Khổ A4 dọc

19. Phiếu chiếu/ chụp X-quang

Khổ A5 dọc

20. Phiếu chụp cắt lớp vi tính

Khổ A5 dọc

21. Phiếu chụp cộng hưởng từ

Khổ A5 dọc

22. Phiếu siêu âm

Khổ A5 dọc

23. Phiếu điện tim

Khổ A4 dọc

24. Phiếu điện não

Khổ A4 dọc

25. Phiếu nội soi

Khổ A4 dọc

26. Phiếu đo chức năng hô hấp

Khổ A5 ngang

27. Phiếu xét nghiệm (chung)

Khổ A5 ngang

28. Phiếu xét nghiệm Huyết học

Khổ A4 dọc

29. Phiếu xét nghiệm huyết - tuỷ đồ

Khổ A4 dọc

30. Phiếu xét nghiệm chẩn đoán rối loạn đông cầm máu

Khổ A4 dọc

31. Phiếu xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương

Khổ A4 dọc

32. Phiếu xét nghiệm nước dịch

Khổ A4 dọc

33. Phiếu xét nghiệm hoá sinh máu

Khổ A4 dọc

34. Phiếu xét nghiệm hoá sinh nước tiểu, phân, dịch chọc dò

Khổ A4 dọc

35. Phiếu xét nghiệm vi sinh

Khổ A5 ngang

36. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết

Khổ A4 dọc

37. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh khám nghiệm tử thi.

Khổ A4 dọc

38. Phiếu thanh toán ra viện

Khổ A4 dọc

39. Tờ điều trị

Khổ A4 dọc

40. Trích biên bản hội chẩn

Khổ A4 dọc

41. Trích biên bản kiểm điểm tử vong

Khổ A4 dọc

42. Phiếu khám bệnh vào viện (chung)

Khổ A4 dọc

43. Phiếu khám bệnh vào viện (chuyên khoa Mắt)

Khổ A4 dọc

44. Phiếu khám bệnh vào viện (chuyên khoa Tai - Mũi – Họng)

Khổ A4 dọc

45. Phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa Răng  - Hàm - Mặt

Khổ A4 dọc

B. MẪU GIẤY, PHIẾU DƯỢC

B. Mẫu giấy, phiếu dược

17. Loại

1. Phiếu lĩnh thuốc

Khổ A4 dọc

2. Phiếu lĩnh hoá chất

Khổ A4 dọc

3. Phiếu lĩnh vật dụng y tế tiêu hao

Khổ A4 dọc

4. Thẻ kho

Khổ A4 dọc

5. Phiếu trả lại thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao

Khổ A4 dọc

6. Dự trù thuốc mới cần nhập nội

Khổ A4 dọc

7. Báo cáo sử dụng thuốc tháng

Khổ A4 ngang

8. Báo cáo sử dụng hoá chất tháng

Khổ A4 ngang

9. Báo cáo sử dụng vật dụng y tế tiêu hao

Khổ A4 ngang

10. Báo cáo công tác dược bệnh viện

Khổ A4 dọc

11. Biên bản kiểm kê thuốc

Khổ A4 ngang

12. Biên bản kiểm kê hoá chất

Khổ A4 ngang

13. Biên bản kiểm kê vật dụng y tế tiêu hao

Khổ A4 ngang

14. Biên bản xác nhận thuốc/ hoá chất/ y vật dụng y tế tiêu hao mất/ hỏng/ vỡ

Khổ A4 dọc

15. Biên bản thanh lí thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao

Khổ A4 ngang

16. Thống kê 15 ngày sử dụng thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao.

Khổ A3 ngang

17. Đơn thuốc

Khổ A5 dọc

18. Phiếu công khai thuốc

C. Mẫu giấy, phiếu vật tư/ thiết bị y tế

3 loại

1. Dự trù máy, thiết bị y tế.

Khổ A4 ngang

2. Báo cáo hiện trạng máy/ thiết bị y tế

Khổ A4 ngang

3. Biên bản kiểm kê máy/ thiết bị y tế.

Khổ A4 ngang