HƯỚNG DẪN GHI VÀ MÃ CÁC THÔNG SỐ HỒ SƠ, BỆNH ÁN

HƯỚNG DẪN GHI VÀ MÃ CÁC THÔNG SỐ HỒ SƠ, BỆNH ÁN

HƯỚNG DẪN GHI VÀ MÃ CÁC THÔNG SỐ HỒ SƠ, BỆNH ÁN


I. HƯỚNG DẪN CHUNG:

1. Trang một:

Góc trái:

  • Đối với bệnh viện, viện trực thuộc Bộ Y tế sẽ in dòng chữ Bộ Y tế.

  • Đối với bệnh viện tỉnh, thành phố, quận, huyện thuộc Sở Y tế sẽ in dòng chữ Sở Y tế. bệnh viện ngành sẽ in dòng chữ ngành chủ quản.

Góc phải:

  • Số lưu trữ: là số bệnh án ra viện của người bệnh từ ngày 01/01 cho đến 31/12 trong năm do phòng Kế hoạch tổng hợp cấp.

  • Mã Y tế toàn quốc (Mã YT) gồm 14 ký tự:

+ 3 ký tự đầu là mã tỉnh, thành phố, ví dụ thành phố Hà Nội là 101 (xem phụ lục: danh mục hành chính Việt Nam).

+ 3 ký tự thứ hai là mã bệnh viện, viện (số này do Bộ Y tế cấp - xem phụ lục).

+ 2 ký tự thứ ba: Mã năm, ví dụ 2001: ghi 01

+ 6 ký tự là số vào viện của người bệnh do phòng Kế hoạch tổng hợp cấp cho người bệnh bằng số tự nhiên. Ví dụ: người bệnh vào bệnh viện, viện o giờ, ngày 1 tháng 1 năm 2001 được cấp mã 000001, người bệnh vào thứ hai được cấp mã số 000002... đến hết 24 giờ ngày 31 tháng 12 năm 2001. Cũng lấy các ký tự này ghi số vào viện cho các phiếu giấy có đề mục "Số vào viện".

  • Phần I - Hành chính: do bác sỹ hoặc y tá trực khoa cấp cứu, khoa khám bệnh ghi và bác sỹ hoặc y tá khoa điều trị ghi bổ sung.

  • Phần II - Quản lý người bệnh, Phần III - Chẩn đoán và Phần IV - Tình trạng ra viện do bác sỹ điều trị ghi; bác sỹ trưởng khoa thăm người bệnh trong quá trình điều trị ghi bổ sung và xem hồ sơ bệnh án lần cuối, ký tên trước khi nộp bệnh án về phòng Kế hoạch tổng hợp.

2. Trang 2, 3, 4: (riêng bệnh án Mắt có 5 trang, Tâm thần có 6 trang).

  • Phần A - Làm bệnh án tại khoa và phần B - Tổng kết bệnh án, do bác sỹ điều trị ghi.

Yêu cầu: Ghi chính xác, trung thực, khách quan, không tẩy xoá, không viết tắt tuỳ tiện.

II. HƯỚNG DẪN GHI CỦA BỆNH ÁN:

  1. Họ và tên: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu).

  2. Sinh ngày: Yêu cầu ghi đầy đủ ngày, tháng và năm sinh (2 ô đầu là ngày, 2 ô tiếp là tháng và 4 ô cuối là năm). Nếu ngày, tháng có một con số thì ghi số 0 vào trước. Trường hợp không nhớ ngày, tháng thì ghi năm sinh. Nếu người bệnh không nhớ ngày, tháng, năm sinh mà chỉ nhớ tuổi thì ghi tuổi vào 2 ô tuổi.

  3. Giới: đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.

  4. Nghề nghiệp: Ghi rõ làm nghề gì như công nhân, cán bộ công nhân viên chức, nông dân, học sinh, sinh viên (xem phụ lục - mã nghề nghiệp).

  5. Dân tộc: ghi rõ dân tộc gì, mã dân tộc theo Uỷ ban dân tộc miền núi, hiện nay Việt Nam có 54 dân tộc (xem phụ lục - bảng mã dân tộc của UBDTMN).

  6. Ngoại kiều: Nếu là người nước nào thì ghi tên nước đó (xem phụ lục - mã một số nước).

  7. Địa chỉ: Ghi đầy đủ số nhà, thôn, phố, xã, phường, huyện, thị, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. (thôn, phố có nơi còn gọi là làng, bản, buôn, sóc, đường phố, ngõ, hẻm, tổ dân phố).

  8. Nơi làm việc: tên cơ quan, nhà máy, xí nghiệp, lực lượng vũ trang...

  9. Đối tượng (người bệnh thuộc đối tượng nào, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng với hình thức viện phí).

Riêng:

  • Thu phí: có nghĩa là thu toàn phần hoặc một phần viện phí.

  • Miễn phí: có nghĩa là những người bệnh có giấy chứng nhận của địa phương thuộc diện nghèo được miễn phí hoặc bệnh viện giải quyết cho miễn phí.

  • Khác: có nghĩa là ghi những trường hợp không thu được của người bệnh như bỏ trốn, lang thang cơ nhỡ hoặc được giảm viện phí...

  1. Số thẻ BHYT: 

Ghi đầy đủ 13 ký tự vào gồm chữ và số vào 5 ô:

 Ô 1: Đối tượng bảo hiểm và Ô 2: Mã tỉnh, thành phố do BHYT Việt Nam quy định.

 Ô 3: Mã huyện, quận, thị do BHYT tỉnh, thành phố quy định.

 Ô 4: Mã đơn vị đóng BHYT do tỉnh, thành phố quy định.

 Ô 5: Thứ tự trong danh sách đăng ký BHYT của đơn vị.

  1. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ghi đầy đủ như mục địa chỉ của người bệnh.

  2. Vào viện: Bao gồm vào bệnh viện, viện có giường bệnh. Ghi đầy đủ giờ, phút, ngày, tháng, năm vào viện.

  3. Trực tiếp vào: Người bệnh vào trực tiếp khoa nào thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.

Khoa điều trị: là nếu người bệnh vào thẳng khoa điều trị mà không qua khoa cấp cứu, khoa khám bệnh.

  1. Nơi giới thiệu: Nơi nào giới thiệu người bệnh đến thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng. 

 Riêng: - Khác: là do người nhà, công an, nhân dân... đưa đến.

  1. Vào khoa: ghi rõ tên khoa hoặc nhà A, B...

  2. Chuyển khoa: Ghi tên khoa chuyển đến.

  3. Chuyển viện:

  • Tuyến trên: Những bệnh viện được quy định có khả năng chuyên môn cao hơn so với bệnh viện sở tại như bệnh viện huyện lên bệnh viện tỉnh, thành phố; bệnh viện tỉnh, thành phố lên bệnh viện trung ương.

  • Tuyến dưới: Người bệnh sau khi điều trị đã ổn định thấy cần điều trị tiếp, thấy khả năng tuyến dưới đảm nhiệm được thì được chuyển về tuyến đó. Ví dụ như bệnh viện trung ương về bệnh viện tỉnh, thành phố; bệnh viện tỉnh, thành phố về bệnh viện huyện; hoặc bệnh viện trung ương chuyển thẳng về bệnh viện huyện; bệnh viện tỉnh, TP chuyển về trạm y tế xã...

  • CK: là chuyển đến bệnh viện chuyên khoa như bệnh viện Nhi, Sản, Y học cổ truyền, TMH, RHM, Mắt...

  1. Ra viện: ghi đủ giờ, ngày, tháng, năm

  2. Tổng số ngày điều trị: Tính từ ngày người bệnh vào điều trị đến ngày người bệnh ra viện, chuyển viện, chết ...

20.21.22: Chẩn đoán nơi chuyển đến, cấp cứu, khoa khám bệnh (KKB), khoa điều trị: ghi tên bệnh và mã bệnh 4 ký tự gồm chữ và số tương ứng vào ô (theo ICD 10).

  • Ký tự thứ nhất (chữ cái): mã chương bệnh.

  • Ký tự thứ hai (chữ số thứ nhất): mã nhóm bệnh.

  • Ký tự thứ ba (chữ số thứ hai): mã tên bệnh.

  • Ký tự thứ tư (chữ số thứ ba) sau dấu chấm (.) mã chi tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù của một bệnh.

23. Chẩn đoán khi ra viện là chẩn đoán khi người bệnh được ra viện dựa vào kết luận của điều trị là bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có). Ghi mã bệnh 4 ký tự theo ICD 10 theo thứ tự trên.

Riêng đối với các bệnh án thuộc hệ ngoại như: Ngoại khoa, Sản khoa, Bỏng, Tai-Mũi-Họng, Răng-Hàm-Mặt, Mắt thì trong chẩn đoán bệnh chính có 02 phần: - phần chẩn đoán về tổn thương của bản thân bệnh và phần về chẩn đoán nguyên nhân bên ngoài gây ra bệnh, hai phần này đều ghi 4 ký tự theo ICD 10.

Ví dụ 01: người bệnh vào viện do bị gẫy cổ xương đùi do tai nạn ô tô.


Dòng thứ nhất ghi: gẫy cổ xương đùi, mã số: 

Dòng thứ hai ghi: do tai nạn ô tô, mã số:

Ví dụ 02: người bệnh vào viện do bị bỏng toàn thân, độ 3 do nổ vỡ bình hơi nước sôi.


Dòng thứ nhất ghi: bỏng toàn thân, độ 3, mã số: 

Dòng thứ hai ghi: do hơi nước sôi, mã số


Tai biến là những rủi ro trong điều trị do phía y tế gây ra cho người bệnh. Biến chứng là do bản thân quá trình của bệnh gây ra. Nếu có thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng. Nếu không thì bỏ trống. Tai biến do nguyên nhân nào thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng của nguyên nhân đó.


  1. Kết quả điều trị: Căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.

  2. Giải phẫu bệnh (nếu có): Căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh , đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng về kết quả điều trị.

  3. Tình hình tử vong và thời gian tử vong kể từ khi vào viện: căn cứ vào kết luanạ của kiểm thảo tử vong và thời điểm tử vong, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.

  4. Nguyên nhân chính tử vong: căn cứ vào bệnh chính dẫn đến tử vong, ghi tên bệnh và mã 4 ký tự gồm chữ và số theo ICD 10 tương ứng vào ô.

  5. Khám nghiệm tử thi: Nếu có đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng, nếu không thì bỏ trống.

Ghi chú: Một số điểm nhỏ thay đổi tuỳ bệnh án:

  • Hầu hết là 28 điểm, riêng bệnh án Nhi 26 điểm: không có điểm Nghề nghiệp, điểm Nơi làm việc.

  • Bệnh án Ngoại, Tai mũi họng, Răng hàm mặt, Mắt, Bỏng: 30 điểm nhỏ, thêm tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật; tổng số lần phẫu thuật; Chẩn đoán trước và sau phẫu thuật; giờ, ngày, phương pháp phẫu thuật/vô cảm; bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê (ở trang cuối bệnh án).

  • Bệnh án Sản, Phụ khoa: giống bệnh án Ngoại, nhưng không có điểm Giới.

2.2. TRANG 2: Yêu cầu những thông tin, đặc điểm cần có trong quá trình bệnh lý, bệnh sử, thăm khám người bệnh để phục vụ cho chẩn đoán.

  1. Bệnh án:

I. Lý do vào viện: Ghi điểm chính khi người nhà, người bệnh báo khi vào viện khám, vào khoa điều trị, cấp cứu ... trình bầy.

II. Hỏi bệnh: 

  1. Quá trình bệnh lý: (có một số gợi ý khi khai thác quá trình mắc và diễn biến của bệnh, điều trị của nơi chuyển đến trước khi vào viện).

  2. Tiền sử bệnh:

Bắt đầu dùng thử miễn phí 15 ngày

Để trải nghiệm nền tảng quản lý bệnh viện được sử dụng nhiều nhất Việt Nam

Chúng tôi luôn đồng hành cùng chủ phòng khám, bệnh viện
trong suốt quá trình hoạt động